Pourquoi avoir créée ce projet ?

Le dispositif ‘Sécurisation du retour à domicile’ vise à soutenir et assurer le retour à domicile de patients après passage ou hospitalisation en service d’urgence. Il s’agit d’un nouveau projet de la CPTS et initié par le SAU de la Pitié, mis en place conjointement au projet des prélèvements sanguins à domicile.

Il a été montré qu’un nombre non négligeable de personnes âgées consultants aux urgences y étaient admis de nouveaux dans les semaines suivantes. Il y a donc nécessité de sécuriser ce retour à domicile afin d’éviter des allers-retours à l’hôpital, pouvant avoir de lourdes conséquences chez le patient âgé. Il n’existe actuellement sur le territoire que peu d’outils de communication entre professionnels hospitaliers et professionnels de ville et aucun suivi conjoint des patients sortant des services d’urgences. Le dispositif ‘Sécurisation du retour à domicile’ vise ainsi à instaurer une meilleure coordination ville/hôpital pour améliorer la prise en charge des patients.

Nous proposons, dans le cadre de ce dispositif, de mettre en place une unique visite à domicile réalisées par des Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) , entre J2 et J5 post passage aux urgences. L’objectif serait d’évaluer le patient grâce à une grille d’évaluation type (rédigée en collaboration avec les soignants du territoire) remplie par l’IDE puis trouver la solution la plus adaptée de prise en charge du patient, et ainsi rapprocher les patients isolés des cercles de soins de ville.

Afin de favoriser ces prises en charge, nous proposons une rémunération complémentaire  (AMI 11), dans le cadre du projet PARI3S, pour l’évaluation IDE à domicile ainsi que des documents type (grilles d’évaluation) travaillés avec les soignants hospitaliers et des professionnels du territoire.

  • Rappel sur le projet PARI3S 

PARI3S est un projet de santé des seniors financé par l’Assurance Maladie. Il s’agit d’un parcours intégré de santé et de soins visant à aider les personnes âgées de plus de 75 ans à gérer leur cheminement dans le système de santé et à favoriser le maintien de leur santé et de leur autonomie en proposant des prises en charge de meilleure qualité.

Le dispositif ‘Sécurisation du retour à domicile’ en pratique 

Le dispositif ‘Sécurisation du retour à domicile’ a débuté le mercredi 29 juin 2022 par une phase test avec les IDE déjà impliqués et le service des urgences de l’hôpital la Pitié Salpêtrière, pour ensuite pouvoir s’implanter dans les autres services d’urgences du territoire.

Il consiste à envoyer un IDE au domicile du patient âgé de plus de 75 ans, dès son retour des urgences, avec en pratique :

  • Recherche par la CPTS d’un IDE acceptant  de réaliser la visite à domicile (contact en priorité de l’IDE du patient s’il en a déjà). Si l’IDE ne fait pas encore parti de PARIS3S, mise en contact avec la CPTS pour rejoindre le projet PARI3S
  • Transmission du compte rendu des urgences à l’IDE
  • Visite à domicile et remplissage par l’IDE d’un questionnaire type d’évaluation du patient fournit par la CPTS, afin d’orienter le patient, si besoin, vers d’autre professionnels du territoire. Cette visite est réalisée en concertation avec le médecin traitant, qui est prévenu avant la visite et sera facilement joignable par l’IDE. Si le médecin traitant est momentanément indisponible ou si le patient n’en a pas encore, les médecins hospitaliers du SAU et équipe mobile de gériatrie s’engagent à être joignables.
  • Import de ce questionnaire dans le dossier patient partagé sécurisé Terr-eSanté. (Terr-eSanté est la plateforme d’échange de partage et de services proposée par l’Agence régionale de santé Île-de-France : elle facilite la coordination et la prise en charge d’un patient complexe entre les professionnels qui participent à cette prise en charge.)
  • La consultation IDE de sécurisation de sortie, qui sera rémunérée via PARI3S, une fois l’import du questionnaire d’évaluation sur TerrEsanté
  • Si des soins supplémentaires sont nécessaires, l’organisation sera facilitée par la plateforme Terr-eSanté
  • Ce dispositif peut être amené à évoluer avec le temps

S’impliquer dans le projet ?

Nous cherchons actuellement de nouveaux IDE libéraux des 13ème pour réaliser ces visites d’évaluation du patient à domicile. Ce dispositif est ouvert à tous les IDE du territoire.

N’hésitez pas à nous contacter si vous êtes intéressés par notre dispositif ‘Sécurisation du retour à domicile’ ou si vous souhaitez plus d’information à ce sujet.